邱晓红医生的科普号

[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术在治疗妊娠病灶较大的剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）中的可行性及临床价值。 方法 2010年9月~2011年9月，对2例大病灶CSP患者，先行子宫动脉栓塞（uterine artery embolization, UAE）联合动脉内注入甲氨蝶呤（methotrexate, MTX），然后行腹腔镜手术切除妊娠病灶、修复子宫缺损。 结果 2例均在UAE联合动脉内注入MTX后获得妊娠病灶的有效抑制（病灶大小分别由8.05 cm×6.20 cm、8.80 cm×6.20 cm缩小至7.1 cm×6.0 cm、7.0 cm×5.2 cm，血β-hCG水平分别由10001.63 mIU/ml、6112 mIU/ml下降至1278.77 mIU/ml、818.06 mIU/ml），最终完成腹腔镜手术。手术顺利，术中出血分别约为80 ml、100 ml，无中转开腹，未出现手术并发症，血β-hCG均于术后2周内降至正常，术后月经规律。 结论 对于妊娠病灶较大的CSP，UAE联合动脉内注入MTX能有效抑制病灶活性及局部血运，经此方法“预处理”病灶后行腹腔镜手术切除妊娠病灶、修复子宫缺损，可获得较为理想的治疗效果。[关键词] 腹腔镜； 剖宫产瘢痕妊娠； 大病灶Laparoscopic Management of Cesarean Scar Pregnancy with Large Gestational MassX-H Chen, D-Y Wang, Li Zhang, Ru Jia, X-H Qiu*Department of Obstetrics and Gynecology, The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin Medical University, Harbin 150086, China[Abstract] Objective To investigate the feasibility and efficacy of laparoscopic surgery for the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) with large gestational mass. Methods From September 2010 to September 2011, two patients with initially misdiagnosis and treatment failure were diagnosed CSP and treated, following the step----first with uterine artery embolization (UAE) combined local methotrexate (MTX) injection, then laparoscopic removal of the gestational tissue and repair of the defect. Results The gestational mass got efficient inhibition after the UAE combined local MTX injection procedure（decreased from 8.05 cm×6.20 cm、8.80 cm×6.20 cm to 7.1 cm×6.0 cm、7.0 cm×5.2 cm in size，declined from 10001.63 mIU/ml、6112 mIU/ml to 1278.77 mIU/ml、818.06 mIU/ml in β-hCG level ), then the laparoscopic surgery was completed successfully with blood loss of 80ml and 100ml, without need for laparotomy or any complications occurred. Serum level of β-hCG declined to normal within 2-weeks-time, and regular menstruation was then achieved. Conclusion With the “pretreatment” through UAE combined local MTX injection, the activity of the gestational tissue could got efficient inhibition, as well as the blood flow. Then a successful fertility-preserving laparoscopic management would be achieved. This “improved laparoscopic surgery” strategy could be the best approach for the treatment of CSP with large gestational mass.[Key Words] Laparoscopy; Cesarean scar pregnancy; Large gestational mass剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是极为少见的特殊异位妊娠。每2226例正常妊娠中有1例CSP，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。由于其发病率低，缺乏大宗临床资料经验，目前尚无国际统一的治疗指南，治疗方法主要有保守治疗和手术治疗。随着腹腔镜手术技术的日臻成熟，腹腔镜已成为CSP的重要治疗手段之一。迄今，文献报道腹腔镜手术成功治疗CSP的病灶直径均不超过7cm[2,3,4]。2010年9月~2011年9月，我科对2例大病灶剖宫产瘢痕妊娠成功采用先行子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）联合动脉内注入甲氨蝶呤（MTX），之后行腹腔镜手术切除病灶、修复子宫缺损的治疗方案进行治疗，获得了理想的效果。1 临床资料与方法1.1 一般资料例1：36岁，孕4产1，主因“停经76天，不规则阴道流血伴下腹痛15天。”于2010年12月10日入院。11年前剖宫产手术，术后外用避孕，无妊娠史。平素月经规律，末次月经2010年9月26日。11月26日起出现阴道异常流血，伴剧烈下腹痛，发热，体温最高达38.5 ℃，3天后于外院诊断为“宫颈妊娠”，予MTX 75 mg单次肌注，间隔48 h连续3次检测血β-hCG值均>10000 mIU/ml（具体数值不详），仍有阴道流血，间断腹痛。查体：生命体征平稳，一般状态良好，前穹隆饱满，宫颈闭合，膨大，宫体前位，饱满，子宫下段饱满增粗，直径约8 cm，质软，压痛（±），双侧附件未及明显异常。血β-hCG 10001.63 mIU/ml。超声：子宫体大小约为7.50 cm×6.25 cm×8.30 cm，前倾，宫颈上段至子宫峡部可探及一不均质团块，大小约为8.05 cm×6.20 cm，距宫颈外口约0.60 cm，其内及周边可见丰富血流信号，前壁肌层厚度0.22 cm。入院诊断：剖宫产瘢痕妊娠。例2：40岁，孕5产1，主因“停经73天，无痛性阴道流血40天。”于2011年6月30日入院。19年前剖宫产手术，术后未避孕，妊娠2次，药物流产终止妊娠。平素月经规律，末次月经2011年4月18日。5月21日起出现无痛性阴道流血，淋漓不尽、血量逐渐增多，10天后因阴道流血量过多就诊外院，诊断为“难免流产”，行吸宫术，术中出血较多。吸出物中未见绒毛组织，未送检病理。术后阴道淋漓流血，渐加重。入院查体：生命体征平稳，一般状态良好，前穹隆饱满，宫颈闭合，膨大，宫体前位，子宫下段饱满增粗，直径约9 cm，质软，压痛（+），双侧附件未及明显异常。血β-hCG 6112 mIU/ml。超声：子宫体大小约为9.40 cm×6.00 cm×4.50 cm，前倾，肌层回声欠均匀，于子宫下段剖宫产切口处至宫颈管内探及一不均质光团，左侧紧邻浆膜层，大小约为8.80 cm×6.20 cm，距宫颈外口约1.60 cm，其内及周边可见血流信号（图1）。入院诊断：剖宫产瘢痕妊娠。 图1 病例2经阴道超声所见 不均质光团（M）大小约8.80 cm×6.20 cm。1.2 方法立即行UAE联合动脉内注入MTX：经皮超选择性动脉造影，双侧子宫动脉内注入MTX共70 mg，明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，至血流阻断。术后严密观察病情，动态监测血β-hCG。至术后第10日β-hCG分别降至1278.77 mIU/ml、818.06 mIU/ml，超声示：病例1剖宫产切口处及宫颈管内探及一不均质团块，大小约为7.1 cm×6.0 cm，其内及周边可见血流信号，前壁肌层及浆膜层厚约0.32 cm；病例2子宫下段剖宫产切口处至宫颈管内探及一不均质光团，大小约为7.0 cm×5.2 cm，距宫颈外口约2.2 cm，其内及周边可见血流信号，左侧紧邻浆膜层，左侧浆膜层不完整。病灶仍然较大，但β-hCG水平大幅度下降提示其活性已得到稳定、有效抑制，遂行腹腔镜手术。镜下探查见：子宫体饱满增大，子宫峡部膨大，可见肿物突出于峡部浆膜，壁薄（图2）。电凝、剪开阔韧带前叶腹膜，剪开膀胱子宫反折腹膜。分离双侧子宫动脉，电凝。下推并分离膀胱至阴道穹隆水平，单极电钩纵行切开病灶表面，见陈旧性妊娠组织（图3）深达浆膜层。清除陈旧性妊娠组织（图4）。暴露子宫峡部后壁，充分修剪切口周围异常组织，可吸收缝线缝合子宫肌层，修复子宫（图5）。 图2 病例2腹腔镜下所见 图3 病例2腹腔镜下所见 子宫峡部肿物直径约8.5cm，表面见增粗血管。 陈旧性妊娠组织。 图4 病例2腹腔镜下所见 图5 病例2腹腔镜下所见 病灶清除后子宫峡部前壁宫颈管离断。 修复后子宫。2 结果 2例均治疗成功，术后病理报告：血凝块中可见退变的绒毛组织。手术顺利，无中转开腹，无手术并发症，术中出血分别约为80 ml及100 ml。术后恢复良好，切口愈合佳，术后第5天血β-hCG分别为71.95 mIU/ml、132 mIU/ml，出院。随访3个月：术后2周内血β-hCG均降至正常范围，分别于术后7周、5周月经复潮，后月经规律。3 讨论 3.1 CSP治疗现状CSP是妊娠物种植于剖宫产瘢痕部的特殊异位妊娠，确切发病机制不清[5]。临床多表现为有或无停经史后阴道流血伴（或不伴）下腹痛、单纯下腹痛等，其症状缺乏特异性，不易与宫颈妊娠、难免流产鉴别。如未能早期处理，一旦发生大出血、子宫破裂等致命并发症，需切除子宫，故早期诊断至关重要。最主要的辅助检查是经阴道超声波检查，诊断要点包括：宫腔及宫颈管空虚，妊娠物位于子宫峡部前壁内，妊娠囊及膀胱之间肌层薄弱或缺失[6,7]。其中最后一条有助于与宫颈妊娠鉴别。CSP目前尚无国际统一的治疗指南，其治疗方案的选择主要依据临床症状、肿块大小、β-hCG水平、影像学表现、手术技术水平等，治疗手段包括保守治疗和手术治疗。MTX是治疗异位妊娠的常用药物，对于病情稳定尤其是血β-hCG水平低于5000 mIU/ml的CSP患者，MTX全身给药效果确切[8]。超声引导下妊娠囊内直接给药，可提高被纤维组织包绕的妊娠病灶局部的药物浓度，故更为有效[9]。除MTX外，氯化钾、高浓度糖等全身、局部用药的作用也已证实[5]。UAE通过暂时阻断局部血供，能有效控制、减少CSP出血；UAE联合动脉内注入MTX，结合二者优势，效果更为理想[10]。经各种保守治疗方法处理，血β-hCG水平下降速度均较为缓慢，存在大出血、子宫破裂的危险，且遗留瘢痕有可能成为下一次异位种植的锚定点导致复发[11]。手术治疗能直接切除病灶，β-hCG水平快速下降；同时能修复子宫，保留生育功能。3.2 腹腔镜治疗大病灶CSP的优势Vial等[7]建议将CSP分为两型：1型，妊娠物向宫颈管内或宫腔内生长，最终有可能分娩，但产妇有大出血的生命危险，此型可选择在宫腔镜直视下清除病灶；2型，妊娠物种植于剖宫产瘢痕深部，并向膀胱、腹腔方向生长，更易发生子宫破裂，临床相对常见，腹腔镜手术为首选治疗。在经验丰富、技术可靠的内镜医师操作下，腹腔镜手术治疗CSP可实现微创、恢复快、住院时间短，粘连形成少，最大限度地保留未来生育功能[4]。CSP妊娠组织血运丰富、周围组织菲薄，尤其是病灶较大的2型CSP，腹腔镜下多可见表面增粗、怒张血管，因此破裂出血是易发生的危险并发症。病灶血运状况在术前只能间接评价，部分患者术前病情稳定，却在进行腹腔镜手术的过程中发生了大出血，不得不中转开腹，甚至切除子宫。有文献报道[3]：2型CSP局部包块直径> 5cm应用腹腔镜手术行病灶楔形切除术后，多因出血较多、难以修补，而中转开腹。为确保腹腔镜手术对大病灶CSP的治疗顺利完成，术前处理至关重要。UAE联合动脉内注入MTX，能够阻断子宫动脉血流、抑制滋养细胞活性，有效减少病灶血运、缩小病灶，既降低病灶继续生长导致破裂出血的风险，又降低腹腔镜手术过程中发生大出血以至中转开腹子宫切除的几率。这为我们创造了一个进行腹腔镜手术的较为理想的“时机”，使腹腔镜手术得以顺利进行，提高成功率。对于这一“时机”的判定还需要一些指标，除症状、影像学表现以外，主要应关注β-hCG水平。我们的经验：参照异位妊娠治疗原则，血β-hCG降至1000 mIU/ml左右视为腹腔镜手术的相对理想时机。本文2例分别于血β-hCG降至1278.77 mIU/ml、818.06 mIU/ml时实施了腹腔镜手术，效果满意。此外，手术过程中优先处理子宫动脉，亦是减少术中出血的必要步骤。当然，我们只是在可干预环节上尽量控制可能导致手术失败的一些负性因素，患者的个体差异我们无法操控，而这部分因素在治疗的成败中也起着一定的作用。总之，对于妊娠病灶大、局部血运丰富的CSP，UAE联合动脉内注入MTX能有效局限病灶、减少出血、降低发生大出血风险。经此方法“预处理”病灶，之后行腹腔镜手术切除妊娠病灶、修复子宫缺损，可以获得较为理想的治疗效果。参考文献1 Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004，23:247-253.2 张颖，成九梅，段华，等．腹腔镜子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用．中国微创外科杂志，2009，9：1085一1087．3 黄浩梁，刘宗玉，周海燕，等。宫、腹腔镜在治疗剖宫产瘢痕部妊娠中的应用价值。中国微创外科杂志，2011，9：810-812.4 Li H, Guo HY, Han JS, et al. Endoscopic Treatment of Ectopic Pregnancy in a Cesarean Scar. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2011，18(1): 31-35.5 Elizabeth A. Little, Bahar Moussavian, Mindy M. Horrow, Cesarean Delivery Scar Ectopic Pregnancy. Ultrasound Quarterly. 2010，26(2): 107-109.6 Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv. 2002，57:537–543.7 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000，16:592 - 593.8 Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007，114:253–263.9 de Vaate AJ, Bro¨lmann HA, van der Slikke JW, et al. Therapeutic options of caesarean scar pregnancy: case series and literature review. J Clin Ultrasound. 2010，38:75–84.10 Yang XY, Yu H, Li KM et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy. BJOG. 2010，117(8):990–996.11 Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, et al. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies: another medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril. 2009，91:2623–2627.

LEEP是近年发展起来的专门用来微创性诊断和治疗宫颈病变的专业技术。宫颈环行电切法（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）由于操作简便，容易掌握，可保留生育功能，在门诊可进行，被欧美国家广泛应用于宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的诊断和治疗。近年来国内医院也逐步将这一技术应用于宫颈病变的治疗。宫颈病变系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。CIN即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌（CIS），反映了宫颈癌发生的连续发展的过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。宫颈病变的检查方法主要包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查、病理组织学检查等。宫颈病变的治疗方法主要包括冷冻、激光、电凝、环形电切术、宫颈锥切术、子宫切除等。1989年，Prendiville等提出了宫颈环行电切法，该方法采用低电压、高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变，与冷刀锥切相比，环行电切具有很多优势。如环行电切的费用低，对标本边缘的损伤轻，不会影响病理学诊断，而且，宫颈粘连等并发症也比激光锥切少。随着宫颈细胞学和阴道镜检查的普及，宫颈上皮内瘤变（CIN）的检出率逐步增加，其治疗方法也由传统的冷刀锥切或子宫切除逐步转为保守和简单，LEEP是宫颈病变安全、有效的诊断、治疗方法。研究表明，阴道镜下活检术准确性与LEEP相比较低，容易过低估计了宫颈病变的严重性，造成宫颈微小浸润癌漏诊。作为诊断的LEEP的适应症是：(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；(2)ECC（宫颈管诊刮）阳性或不满意；(3)细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；(4)病变面积较大，超过宫颈1/2者；(5)老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；(6)怀疑宫颈腺鳞癌；(7)宫颈活检为微小浸润癌；(8)怀疑或不能除外浸润癌。LEEP 的手术指征： 1.组织学活检为CINⅠ、阴道镜检查不满意者。2.组织学活检为CINⅠ、病变持续存在达1 年以上者。3.组织学活检确诊为高度鳞状上皮内病变HSIL(CINⅡ、Ⅲ和原位癌CIS) 者。4.三阶梯技术的诊断结果不一致者。5.ECC提示宫颈管内病变阳性者。6.锥切标本切缘阳性者（首选4～6 个月的阴道镜随访或ECC，也可重复性锥切）。7.妊娠期高度怀疑宫颈浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP 或冷刀锥切术CKC）。LEEP术的禁忌症：1.妊娠；2.免疫缺陷性疾病；3.宫颈病变消融前；4.宫颈解剖结构异常；5.宫颈腺癌或宫颈原位腺癌；6阴道炎症。LEEP 的并发症包括术中出血、术后感染、术后第2周创面脱痂期出血、宫颈口狭窄或粘连以及宫颈口外周红线反应等。并发症的发生率与LEEP 操作的熟练程度以及对患者术后的管理有关。LEEP的主要优点为切除病变组织后可送检标本，进行病理学检查。通过检查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全切除，从而大大减少宫颈微小浸润癌的漏诊率。总之，合理使用LEEP术弥补了阴道镜下活检的局限性，避免了一部分宫颈癌的漏诊。另外，只有正确掌握手术指征，规范手术操作，正确处理和减少并发症，术后密切随诊，才能取得满意的疗效。

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一 概念子宫平滑肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成的良性肿瘤。好发年龄30~35岁据统计≥20%育龄妇女有子宫肌瘤巨大子宫肌瘤①肌瘤＞9.5kg(文献：最重为62.3kg)；②肌瘤子宫＞妊娠六个月子宫大小最多数目①225个——手术取出 ②190个——北京协和医院 ③467个——第三军医大附属二院二 诊断标准（一）不规则子宫出血，特点是经期延长，经量增多。（二）子宫增大，质硬，表面不规则单个或多个结节状突起，黏膜下肌瘤突入宫腔内致子宫均匀增大。（三）排除妊娠子宫及子宫其他器质性病变。（四）手术探查确诊。（五）手术切除标本病理检查确诊。附1：病理诊断标准a无细胞增生丰富b无细胞异形性c核分裂期＜5／10HPF附2：诊断格式 如：子宫（体部or肌壁or间多发性）平滑肌瘤(这三种最常见)三 变性（一）概念 子宫肌瘤失去原有的典型结构（二）分两类1.良性变（1）囊性变①继发于玻璃样变，肌细胞坏死液化所致。②肌瘤由硬变软。③肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，腔内含清凉无色液体或凝固成胶冻状。④囊腔由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。（2）玻璃样变（透明变性）①最常见②肌瘤剖面见漩涡状结构被均匀透明样物质取代。③病变区肌细胞消失，呈均匀透明无结构区。(3)红色样变①多见于妊娠期或产褥期。②发病时患者有剧烈腹痛伴恶心呕吐，发热，白细胞计数升高，肌瘤迅速增大，压痛。③为肌瘤的一种特殊类型坏死。a剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软。漩涡状结构消失。b组织高度水中，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血及溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，且有较多脂肪小球沉积。（4）石灰样变（钙化）①多见于浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。②常在脂肪变性后分解成甘油三酯与钙盐结合沉积在肌瘤内形成。③X线检查肌瘤内可见钙化影。④镜下见钙化区为层状沉积，成圆形，有深蓝色微细颗粒。2. 恶性变——肉瘤样变（1）发病率 0.4% ~ 0.8%（2）好发于年龄较大妇女（3）可疑征象①肌瘤较大又在短期内迅速增大。②频繁而多量的阴道流血。③绝经后发生的肌瘤或肌瘤迅速增大者。（4）恶变后，组织变软而脆，切面灰黄色似生鱼肉状与周围组织界限不清。（5）镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异形性。四 手术适应症（一）肌瘤子宫≥10~12周妊娠子宫大小（二）症状明显者1.月经过多（经期延长，经量增多），导致继发贫血，药物治疗无效。2.严重腹痛（包括痛经），药物治疗无效。3出现膀胱，直肠压迫症状者。（三）肌瘤已成为不孕或反复流产的唯一原因者。（四）当怀疑肌瘤变性（主要是肉瘤样变，囊性变）时。（五）其他1.浆膜下肌瘤发生扭转引起急性腹痛时2.已确诊黏膜下肌瘤或肌瘤已脱出宫颈外口者注：肌瘤发生疼痛 a浆膜下肌瘤发生扭转时——急性腹痛b黏膜下肌瘤刺激宫缩——痉挛性腹痛c红色变性——剧烈疼痛d合并子宫内异症——痛经 五．子宫肌瘤合并妊娠（一）发病率：约占肌瘤患者的0.5% ~ 1.0%，约占妊娠的0.3% ~ 0.8%（二）二者相互影响1.子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响⑴不孕 约25%~35%的子宫肌瘤患者不孕。 据美国1989年报道，子宫肌瘤瘤细胞能分泌催乳激素，引起排卵停止，甚至引起长时间的闭经而导致不孕，当手术切除肌瘤后，闭经随之解除，血清催乳激素恢复正常，大约有50%的患者可以怀孕。此外，以下三点也是患者不孕的原因：a肌瘤阻碍受精卵着床。b宫腔变形输卵管入口处变形阻碍精子进入输卵管。c有时肌瘤伴随卵巢功能失调。⑵流产，早产①黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床而致早期流产。②较大的肌壁间肌瘤，由于机械性阻碍或宫腔变形而致流产。③肌瘤患者发生流产约是无肌瘤孕妇的2~3倍。④流产时，由于宫腔变形，流产常不完全，而致失血较多，或引起失血性休克。⑤肌瘤患者自然流产率是正常人群的四倍，肌瘤切除后，使流产率明显降低，由41%下降至19%。⑥据文献报道，子宫肌瘤合并妊娠也容易发生早产。⑶对妊娠及分娩经过的影响。①较大的肌瘤或多发性肌瘤而导致胎位不正，臀位及横位的发生率较正常为高，还可致胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置或前置等。②肌瘤位于子宫下段，宫颈及浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷窝处，可阻塞产道造成难产，或导致子宫破裂③肌壁间肌瘤常影响子宫收缩，容易引起子宫收缩乏力，产程延长及滞产。④手术产率增高（由于胎位不正，宫缩乏力，肌瘤阻塞产道等）。⑤肌瘤可影响胎盘正常剥离及娩出，以及产后复原，增加产后出血和感染的机会。2.妊娠对子宫肌瘤的影响⑴妊娠后子宫肌瘤常随子宫增大而增大，妊娠四个月前肌瘤增大显著，增大的肌瘤分娩后大多可以缩小，肌瘤增大的主要原因一般认为是组织水肿与平滑肌细胞肥大所致。⑵肌瘤变性 除玻璃样变，囊性变外，最常见的是红色样变，大多数发生在妊娠中晚期，肌瘤直径＞6cm容易发生。⑶浆膜下肌瘤常与妊娠期发生扭转，导致急性腹痛或肿瘤坏死，感染等。⑷少数情况下，由于肌瘤影响子宫位置，使子宫发生扭转，而出现剧烈腹痛等。（三）诊断标准1.妊娠前有子宫肌瘤病史2.闭经史3.闭经≤12周时⑴子宫增大超过闭经月份。⑵子宫表面不规则有结节状突起。⑶可探及子宫内（闭经4~5周）妊娠囊，胚芽和原始心管搏动。⑷血β-HCG增高4.闭经＞13至40周⑴子宫表面可触／探及实质性不规则肿块⑵于增大的子宫内可触／探及胎体，听到胎儿心音（四）处理1.子宫肌瘤较小（直径＜5~6cm）,无症状，尤其是体部肌瘤，绝大多数不会影响阴道自然分娩。2.妊娠期不论肌瘤大小及部位，只要不影响继续妊娠，不宜进行手术干预，即使发生红色样变，一般也应先采取姑息治疗，尽可能避免手术。3.妊娠期浆膜下肌瘤发生扭转或肌瘤压迫临近器官产生严重症状，或肌瘤过大，肌瘤嵌顿影响继续妊娠，或妊娠合并子宫肌瘤知情自愿要求手术治疗者，应考虑手术治疗。手术时结合肌瘤大小，生长部位及患者具体情况再决定妊娠或子宫是否去留。4.分娩期，若是肌瘤阻塞产道，须行剖宫产术，可同时行浆膜下子宫肌瘤切除。若是壁间肌瘤，瘤体不大，数量不多（＜4个），或要求保留生育功能者，可同时施行肌瘤核除术。如果肌瘤过大或数目过多者，则应考虑剖宫产术同时进行子宫切除术。5.产褥期子宫肌瘤也容易发生红色样变，一般仍采用保守治疗，经对症处理后几乎都能缓解。6.产后注意防治产生出血及感染。六 子宫交界性平滑肌瘤（子宫肌瘤特殊亚型）（一）概念：指子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态或独特的生长方式时，而成为介于良性平滑肌瘤与平滑肌肉瘤之间存在的一组肿瘤而言。（二）诊断标准1.这组子宫交界性平滑肌瘤包括富于细胞型平滑肌瘤，奇异型平滑肌瘤，核分裂活跃型平滑肌瘤，不典型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤等。其临床特征（如月经周期缩短或不规则，经期延长，经量增多，下腹疼痛或继发痛经）与普通子宫肌瘤无显著性差异。2.组织学诊断标准（▲应结合细胞丰富，细胞异形性及核分裂象三项组织学特征进行诊断）⑴富于细胞型平滑肌瘤。①肿瘤细胞丰富，排列紧密，其间胶原纤维极少。②无细胞异型或轻度细胞异型性。③核分裂象1~5／10HPF(或核分裂象＜5／10HPF)。⑵奇异型平滑肌瘤①在不典型平滑肌瘤中出现大量多核肿瘤巨细胞则称奇异型平滑肌瘤。②肿瘤细胞丰富或不丰富。③肿瘤细胞异型。④无核分裂象。⑶核分裂活跃型平滑肌瘤。①细胞丰富②无异型③核分裂象增多，＞5／10HPF（可高达15／10HPF，但一般5-14／10HPF）⑷不典型平滑肌瘤①肿瘤细胞丰富或不丰富②细胞轻度异型，异型细胞或遍布肌瘤各处或成簇分布，细胞核大，染色质多而深染，呈颗粒或凝块状，但常模糊，细胞内通常可见较大的胞浆包涵体。③核分裂象1-2／10HPF（通常不超过4／10HPF）④若细胞增生丰富，肿瘤细胞呈中或重度异型时，核分裂在1-2／10HPF，也属于不典型平滑肌瘤。⑸恶性潜能未定型平滑肌瘤①介于不典型平滑肌瘤与子宫肉瘤之间的类型，在不典型平滑肌瘤的基础上，或细胞异型更明显或核分裂象更多（5-15／10HPF之间不等），还不足以诊断子宫肉瘤。（对其良恶性程度尚未有肯定认识的一组肿瘤）。②细胞丰富或不丰富③细胞轻度异型性伴核分裂3-5／10HPF（或核分裂象＜10／10HPF），或细胞重度异型性伴核分裂1-2／10HPF。④细胞增生丰富，中重度细胞异型性伴核分裂＜5／10HPF。⑹细胞异型性的出现及程度轻重。在子宫平滑肌瘤的诊断中意义重大。（1）单纯细胞异型并不意味恶性，已发现约5%孕妇的子宫肌瘤可有细胞异型，认为与孕酮有关。 （2）单纯核分裂增多也不足以诊断恶性，如有学者报道15例核分裂活跃型平滑肌瘤，核分裂已达到10-15/10HPF。也预后良好。 （3）良性肌瘤核分裂增多与妊娠，口服避孕药等激素增多有关，分泌期子宫肌瘤的核分裂也高于增生期。 （4）子宫交界性平滑肌瘤细胞异型与核分裂有关系密切，常相伴出现。（三）处理 子宫交界性平滑肌瘤在组织学上与肉瘤有一处或多处相似，但其临床经过却与普通平滑肌瘤相近，一般呈良好临床经过，预后良好，故处理原则可同普通平滑肌瘤。（四）复发1 复发率文献报道 27%（4/15）石一复：1994年 19%（25/132）2 特点（与平滑肌肉瘤对比）（1）复发与细胞异型性及有关周围组织浸润有关。（2）多次复发者，复发的时间间隔缩短，而且再次复发后细胞异型性及核分裂象有加重的趋势。（3）晚期复发，中位复发时间为30个月。（4）局部复发为主，很少有远处及血行转移。⑸复发后可长期存活，复发者与年生存率为88%3.处理以手术治疗为主，对有平滑肌肉瘤变的患者，酌情予以化疗或放疗七 附：子宫平滑肌瘤特殊的组织学形态，生长方式（一）子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态主要是指：细胞增生活跃，有不同程度的核分裂象及细胞异型性。（肿瘤）细胞异型性1·细胞核改变（1）核增大，大小不等，形态不规则，深染，深浅不一。（2）核仁增大变多及出现畸形裸核（3）核膜明显增厚，不规则。（4）核浆比例失常（5）核分裂异常（6）染色质分布不均，颗粒变粗或凝聚成团。2·细胞形态改变（1）细胞大小不等，形态各异（2）细胞质减少，若变性期其内出现空泡（3）细胞间关系改变肿瘤细胞单独或成群出现，排列紊乱。（二）子宫平滑肌瘤特殊的生长方式主要有六种：1.浸润性平滑肌瘤（包括平滑肌瘤病）：常见的是子宫肌层内出现无数的融合性平滑肌瘤小结节。2.腹膜播散性平滑肌瘤病3.良性转移性平滑肌瘤4.寄生性平滑肌瘤5.平滑肌瘤伴有血管浸润6.血管内（常见静脉内）平滑肌瘤病（三）子宫平滑肌肉瘤的组织学特征（诊断四征）1.至少具有中等程度的细胞数目过多2.弥漫性中到重度核的非典型性3.核分裂象增多≥10／10HPF4.肿瘤细胞凝固性坏死 后三项（新诊断三征）中的任何两项均可诊断为平滑肌肉瘤（Bell等）5.细胞增生丰富，轻度细胞异型性，核分裂象＞10／10HPF6. 细胞增生丰富，中重度细胞异型性，核分裂象＞5／10HPF八 子宫肌瘤核除（切除）术（一）适应症1.年轻，要求保留生育功能者2.同时存在肌瘤不超过四个者（二）术式选择1.腹式2．阴道式3.宫腔镜，腹腔镜（三）复发1.术后约有20%——50%复发，约1／3患者需再次手术2.据资料介绍，同时存在四个以上肌瘤者，施行肌瘤核除术时，术后约有＞20%复发（四）子宫切口缝合缝合假包膜，闭合囊腔（结节缝合囊壁使其变浅，与切口平行结节缝合使其闭合再连续缝合浆膜层包埋切口）九 子宫平滑肌瘤与子宫内膜癌（一） 合并存在1. 子宫平滑肌瘤合并子宫内膜癌者约占20%（1987）2. 35%子宫内膜癌患者伴有子宫平滑肌瘤（1993）(二)避免子宫内膜癌漏诊的建议1.警惕更年期子宫平滑肌瘤患者是否合并子宫内膜癌2.术前常规进行影像学检查，评价子宫内膜厚度，血流等情况3.不少作者主张：术前常规做诊断性刮宫4.关腹前将切下的子宫进行剖验，或做快速病理检查（三）子宫切除术后诊断的子宫内膜癌处理方案是（FIGO／IGCS,2008）1. G3级病变，肌层浸润较深，有淋巴血管区域受累者必须再次手术切除附件和完成手术分期，或用盆腔外照射来代替2. G1或G2级，浅肌层浸润，无淋巴血管区域受累者一般不需要进一步治疗。十 常用的药物治疗（一）适应症1．临床症状较轻（出血，疼痛）2．已近绝经年龄，无手术适应症。3．全身状况不宜手术者。（二）治疗方法1．西药（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH.） 1·作用：降低雌二醇水平以缓解症状，抑制肌瘤生长,萎缩，但停药后肌瘤又长大。 2·制剂，用法： 一般应用长效剂，每月皮下注射一次 常用药物有：（leuprorelin）3.75mg/次或戈舍瑞林（goserelin）3.6mg/次 3·应用指征： ·缩小肌瘤以利于妊娠。 ·术前治疗控制症状，纠正贫血。 ·术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。 · 近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。 4·副作用 ·用药6个月以上可产生围绝经期综合征。 ·骨质疏松等。（2）苯非司酮 1·适应症 ·术前用药·提前绝经 2·剂量，用法 ·方案1 米非司酮12.5mg/d.o ·方案2 米非司酮12.5mg/d.o 甲基睾丸素5mg/d.o 3·副作用 ·米非司酮有拮抗糖皮质激素作用，不宜长期应用。 ·睾丸素有男性化作用等，应用剂量3个月）应用棉酚，对卵巢有一定的抑制作用，血中雌，孕激素水平下降。但作用轻微，具有可透性（严倩 2008） ·对病变组织细胞DNA的合成有显著的抑制作用，且要大于孕酮和丹那唑（黄荷风 1999） 2·制剂，用法 复方醋酸棉酚片 20mg（片）/d.o*30/疗程 晚饭后服用 常规应少于6疗程 3·副反应 ·低钾血症 ·食欲减退，恶心，呕吐·心悸·轻度肝功能改变·出现更年期症状：闭经，潮热，出汗等。 4·注意 孕妇，哺乳期，老年人禁用。（2）桂枝茯苓胶囊 1·作用 ·活血化瘀，缓消症状，散瘀不伤血，祛邪不伤正行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。为治疗血瘀证之小剂，缓剂。 ·弱抗雌激素的特征：即长期服用能抑制促性腺激素引起的LH和FSH水平的提高并进一步影响雌二醇和孕酮的分泌。 2·制剂，用法（0.31/粒）*3/d.o，经期停服3个月一疗程。 3·副反应：偶见胃肠不适，隐痛。 4·注意：孕妇忌服。（3）宫瘤消胶囊 1·作用 活血化瘀，软坚散结，祛风通络，调经止痛用于子宫肌瘤属气滞血瘀证。2·制剂，用法 宫瘤消胶囊 3-4粒（0.5/粒）*3/d.o 1个月一疗程，连用三疗程3·副反应：无毒副作用（偶见服用药物初期胃肠不适）4·注意：孕妇忌服，月经期停服。

一 急腹症的概念 急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急诊治的腹部疾患的总称。 急腹症的特点是发病急骤，进展迅速，变化多端，病情严重，贻误诊断，危及生命。二 急腹症的分类一般可分为六类：（一）炎症性 如急性盆腔炎。（二）脏器穿孔性或破裂性 如子宫穿孔，子宫破裂。（三）脏器梗阻性或绞窄性 如处女膜闭锁。（四）脏器扭转性 如子宫扭转，卵巢囊肿蒂扭转。（五）出血性 如子宫外孕，卵巢黄体囊肿破裂。（六）损伤性 如子宫穿孔，外力性宫颈宫体分离。 以上各类急腹症，可单独或两类同时存在，也可相互转化，进行诊治时应注意。三 妇科出血性急腹症（一）女性腹腔卒中1 概念 腹腔卒中是迄今病因未明的腹腔内脏血管自发性破裂，而导致以急性腹痛和腹腔内或腹膜后出血为主要表现的一种急腹症。2 病因 可能与下列因素有关：⑴此症女性明显多于男性，是否因女性激素可以使血管壁产生结构上的改变有关。⑵与高血压，动脉硬化，血管壁异常有关。①高血压病时，周身各脏器血管壁纤维样变，导致血管壁破坏，后果有两方面：a 血管壁纤维的分解断裂，使血管壁通透性增加，造成大量血性腹水。b 血管纤维化，管壁变粗，在血压作用下局部扩张膨出形成动脉瘤，当血压升高或波动时容易导致动脉瘤破裂及出血。②动脉硬化，无论是动脉粥样硬化，动脉中层硬化，小动脉硬化，均有导致血管壁破裂出血的危险。③肠系膜血管先天或发育性缺陷也可引起。（3）与妊娠有关 妊娠或产褥期间，因雌激素增加引起血管张力下降，毛细血管通透性显著增加，液体通过较非孕时增多约25%，同时能使大量大分子物质通过毛细血管壁，加之妊娠期间循环血量增加，毛细血管增多和扩张，当血压波动时，均可引起血管破裂和出血。（4）其他 腹腔血管及其周围的炎症，致使血管壁弹性减弱，脆性增加，容易破裂出血。回顾1956~1989年国内十余例报道，其中大部分病例输卵管有炎性改变。3 诊断 一般诊断较困难，常常误诊为子宫外孕等其他疾病，故多在手术或尸检时得以确认。 下列各项可以供诊断时参考：⑴一般无停经史，如有停经但无早孕反应。⑵无明显发病诱因，一般无阴道流血。⑶腹痛虽然是突然发生，但非起源于下腹部一侧。⑷腹部压痛没有一定部位，即没有子宫外孕时以病灶侧体征为显著的特点。⑸妇科检查时，子宫与附件正常，无异常盆腔肿块。⑹血β-HCG测定值正常。⑺超声检查 除盆腹腔内有液体征外，余无异常所见。4 鉴别诊断 应与子宫外孕，出血性输卵管炎，卵巢黄体破裂等相鉴别。5 治疗 本病为出血性急腹症，治疗原则是制止出血和防治并发症，即防治贫血和休克，预防感染等。治疗方法是大多数病例采用剖腹探查术，进一步完善诊断和及时正确治疗。（二）卵巢黄体囊肿破裂1 概念 成熟卵泡排卵后，在促黄体生成素等作用下，颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大形成卵泡黄体，当其充分发育而直径﹥3cm者，称为黄体囊肿，由于黄体囊肿位于卵巢表面，张力大，质脆而缺乏弹性，内含丰富血管，容易受内外因素作用发生破裂出血，血液刺激腹膜引起腹痛，而导致的一种急腹症。2 发病率 约占妇科住院病人总数的0.91%。（文献报道，误诊率高达61~96%。）3 分类 ⑴自发性破裂 58.5%的患者发病前无明显诱因，可能与盆腔炎症及子宫卵巢充血等因素有关。⑵外力性破裂 41.5%的患者发病前1小时内有性交，排便及妇科检查等紧张性活动。4 临床表现与诊断⑴好发时期 卵巢功能旺盛时期及大多数黄体成熟期发病多。⑵首发症状 突然发生下腹痛，可向肩背部放射。⑶阴道流血 据统计，约90.6%的患者无阴道流血，而85.5%的子宫外孕破裂患者伴有阴道流血。⑷腹膜刺激征象 由于腹腔内出血所致，患者有下腹部肌紧张，压痛及反跳痛。⑸据统计，右侧卵巢黄体囊肿破裂者居多，占66.0%，左侧者为34.0%。可能与右侧卵巢动脉多直接起源于腹主动脉，压力大，以及乙状结肠襻对左卵巢的缓冲作用有关。⑹卵巢黄体囊肿破裂有合并早孕，流产或子宫外孕破裂等，为此当血β-HCG阳性，需考虑有合并早孕，流产或子宫外孕破裂等可能，在诊断子宫外孕破裂或流产感染时，也要考虑合并卵巢黄体囊肿破裂的可能。⑺卵巢黄体囊肿破裂，有重复多次发生者约占3.8%⑻初诊符合率只有30.1%，误诊为子宫外孕破裂者高达66.0%。⑼血β-HCG值测定正常。⑽妇科检查与超声检查时，患侧附件部位可能有形状不一，大小不等的肿块。⑾大多数病例经手术或病理组织学确诊。5 鉴别诊断 需与子宫外孕，急性阑尾炎等相鉴别。6 治疗 目前仍以手术治疗为主，手术治疗约占88.7%。⑴内出血少，病情不重而稳定，可采取保守治疗：①卧床休息，严密监测病情变化。②控制出血，防止感染。③尽量避免不必要的检查（如阴道检查）。④严密监测病情变化，如病情加重，腹腔内出血增多时应随时手术探查。⑵如果内出血多（﹥500ml），病情严重，或合并子宫外孕时，应立即采取剖腹探查术，术中根据病情及有无生育要求等决定手术范围及方式，单纯或破口处楔形切除后缝合止血，原则上尽量保留正常卵巢组织。（三）急性出血性输卵管炎1 概念 目前病因尚不清楚，是以急性腹痛，腹腔内出血及输卵管急性炎症为主要特征的一种急腹症。 1983年以前，国内仅有一例报道。 1989年国内同济医大报道发病率为3.1%，确诊率为18.2%。2 诊断 下列各项可作为诊断时参考：⑴此病临床表现酷似子宫外孕，卵巢黄体破裂，但起病不如子宫外孕急骤。⑵常继发于人工流产，分娩及妇科手术后。⑶大多数病例无附件炎症史。⑷无明显停经史。⑸贫血与休克 本病内出血大多数是因为输卵管（一侧或双侧）充血，血管通透性升高而引起的渗血，所以失血速度较慢，出血量较少（腹腔内积血＜200~400ml）,多数病例不出现休克。⑹部分病例有体温升高。⑺血β-HCG测定阴性。⑻探查手术所见：患侧输卵管增粗，呈暗红色（充血所致），或伞端渗血（由发炎组织的血管充血，血管壁渗透性增强所致）。⑼如病情允许，可做腹腔镜检查，进一步明确诊断。3 鉴别诊断 需与子宫外孕，卵巢黄体囊肿破裂等相鉴别。4 治疗 一般应以非手术治疗为主，应用抗生素消炎及对症治疗。⑴宜选用对杆菌比较有效的氨基糖苷类或广谱抗生素消炎治疗。⑵制止出血，纠正贫血，防止休克等。⑶有下列情况者，应考虑剖腹探查术：①内出血较多（＞600ml）。②高热，中毒症状较重，疑有盆腔脓肿形成时。③诊断难以确定，不能除外子宫外孕等疾病者。（四）输卵管妊娠1 概念 受精卵在输卵管内（壶腹部最多见）着床发育者。输卵管妊娠占异位妊娠（子宫外孕）95%左右。2 诊断标准 ⑴停经史 70%~80%的患者（除输卵管间质部妊娠外）有6~8周停经史。⑵腹痛 当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐。⑶阴道流血 常有不规则阴道流血，暗红色，一般不超过月经量。⑷晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛所致。⑸妇科检查①阴道内常有来自宫腔的少量血液。②阴道后穹窿饱满，有触痛。③宫颈举痛或摇摆痛。④内出血多时，子宫有漂浮感。⑤子宫一侧或其后方可触及肿块。⑥输卵管间质部妊娠未破裂前，子宫不对称，患侧角部突出。⑹血β-HCG测定值升高。⑺超声检查 宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动。⑻阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝血液。⑼腹腔镜检查 当输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内或有少量血液。⑽子宫内膜病理检查 仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断输卵管妊娠。⑾手术探查 。⑿手术切除组织病理检查确诊。3 鉴别诊断 应与流产，急性附件炎，急性阑尾炎，黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。4 治疗 ⑴治疗原则 制止出血，防治并发症（如贫血，休克及继发感染）。⑵治疗方法 ①输卵管妊娠未发生破裂或流产，内出血不多，输卵管妊娠包块≤4cm，血β-HCG＜2000u/l，可采取药物治疗，常用治疗方案有：a 甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg.d×5 肌注。b 甲氨蝶呤（MTX）1 mg/kg或50mg/㎡,单侧肌注。甲氨蝶呤（MTX）单次肌注成功率94.2%（国外Stovall等）和88.9%（国内，刘珠风等，1996年）。②当输卵管妊娠破裂或流产时，引起难以控制的内出血，血量多，或伴有休克危及生命；疑为输卵管间质部妊娠时；药物治疗病情无改善时（如胚胎继续生长，包块增大；血β-HCG测定值下降0不明显；早期输卵管妊娠出现流产，破裂急性腹痛征象者）；以及自愿不再生育者,征得患者知情同意，均应及时采取手术治疗，手术时根据患者病情和对生育要求等决定患侧输卵管的去留问题。③多数早期输卵管妊娠在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后（或切开输卵管吸出胚胎后）注入MTX50mg或在腹腔镜下行输卵管切除术，是近年来治疗输卵管妊娠的新方法。

近年来，由于未婚先孕、人工流产、晚婚晚育及性观念改变、使不孕症发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织预测,不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病，而我国育龄人群中不孕不育症的发病率也已达到10%-15%。因此，不孕症并非少见，而是一种比较常见的症候，也是世界范围内广泛关注的问题。孕育胎儿是一个非常复杂的过程，它有赖于夫妇双方有健全的精子和卵子，而且具有正常的通道让精子和卵子相会并结合。卵子从卵巢排出后，由输卵管摄取，在输卵管壶腹部与来自男性的精子相会并受精。任何干扰精卵相会的因素都会引起不孕。盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜异位症是引起女性不孕的常见原因。这些病变均位于盆腔深部，使用普通的检查技术难以发现。由于这些病因不能及时诊断，往往延误了不孕患者的治疗。腹腔镜技术是诊疗技术的一种革命性飞跃，它集电子技术与光学技术于一体，它进入人体内部，将人体内部结构清楚地展现在人们面前，有利于探索深藏于体内的一切病变。通过腹腔镜可直视盆腔脏器，了解子宫、输卵管和卵巢形态、卵巢、输卵管及盆腔有无粘连，借助于腹腔镜下输卵管通美兰试验，可以准确地分析输卵管的通畅度，通过观察腹膜表面，可以清楚显示患者有无早期子宫内膜异位症，而早期子宫内膜异位症往往没有症状，妇科检查也无异常发现，腹腔镜检查就可以及时发现早期病灶并确诊。除了能够诊断引起不孕的盆腔病变之外，腹腔镜还可以借助各类手术器械进行手术，以治疗导致不孕的病因，如进行盆腔粘连松解术，输卵管造口术、子宫内膜异位症病灶切除术等等，术后有30-50%的患者可以获得妊娠并生育健康的宝宝。,与传统开腹手术相比，腹腔镜具有不开腹，视野的暴露充分，创伤小、术中出血少、盆腔粘连减少，术后恢复快、住院时间短，近期远期并发症极少等优点，是不孕症治疗的重要手段。因此，对于不孕的女性患者，及时的腹腔镜检查及治疗是非常必要的，它可以避免无谓的等待及时间的耗费。切记：人生路途漫漫，生育时限有限，今天错过良机，来日后悔无限。

一．女性性周期㈠概念健康的育龄妇女（一般从18岁左右开始约30年）的生殖系统各部分（包括乳房）均有不同程度的周期性变化，其中变化最显著的部分是卵巢周期和月经周期，一般一个周期为28~30天。将这种变化过程，称为女性性周期。㈡月经周期由于卵巢的周期性变化，是子宫内膜出现增生、分泌、脱落、出血及修复等周期性改变，称为月经周期。1．月经及其临床表现⑴月经的定义有规律性、周期性的子宫出血。⑵临床表现①初潮 第一次来月经，称为初潮。初潮年龄平均在14岁左右。②周期 两次月经第一天的间隔时间，称为1个月经周期，一般为28～30天。③持续时间（经期） 一般为2～7天。 ④经血量（经量） 约为50～80ml。⑤经血特征 暗红色，粘稠不凝固。⑥经期症状 有些妇女有下腹及腰骶底部沉重下坠感。2．子宫内膜的组织学变化⑴增殖期①月经周期第5～14日。②相当于卵巢周期的卵泡发育成熟阶段。③在雌激素的作用下，子宫内膜腺体和间质呈增殖状态。复分3期月经周期（日）内膜厚度（mm）腺上皮细胞腺体间质螺旋小动脉增殖早期增殖中期增殖晚期5～78～1011～141～23～5表面略呈波浪立方形或低柱状柱状，有分裂象高柱状，假复层核分裂象增多数目增多，伸长稍弯曲伸长，弯曲较致密，细胞星形水肿明显水肿明显较直，壁薄渐发育，壁变形略弯曲，管腔增大⑵分泌期①月经周期第15～28日。②相当卵巢周期的黄体期。③雌激素是子宫内膜继续增厚，在孕激素作用下，子宫内膜呈现分泌反应。复分3期月经周期（日）内膜厚度（mm）腺上皮细胞腺体间质螺旋小动脉分泌早期分泌中期分泌晚期15～1920～2324～28更厚呈锯齿状10，呈海绵状开始出现核下空泡出现顶浆分泌其下的间质细胞分化成蜕膜样细胞增长，弯曲更明显开口向宫腔，有糖元等分泌物溢出水肿高度水肿，疏松水肿，疏松增生，弯曲继续增生，弯曲迅速增长，超出内膜厚度，更弯曲，官腔也扩张⑶月经期①月经周期第1～4日。②由于子宫内膜功能层螺旋小动脉持续痉挛，血流减少，组织变性、坏死，血管破裂，导致内膜剥脱，混合血液排出，即月经。㈢卵巢周期1.卵巢功能⑴生殖功能 产生卵子。⑵内分泌功能 产生性激素。2.卵巢周期⑴定义 生育期妇女，卵巢在形态与功能上发生的周期性变化，称为卵巢周期。⑵生殖功能的周期性变化①包括卵泡期和黄体期。卵泡期：自月经第1日至卵泡发育成熟，一般需10～14日；黄体期：排卵日至月经来潮，一般为14日（即排卵、黄体形成及退化）；②妇女一生中一般只有400～500个卵泡发育成熟并排卵；③性成熟期每月（1个性周期）卵巢一般只有1个卵泡完全成熟（直径15～20mm）并排卵；④排卵 卵细胞被排出的过程，排卵多发生在下次月经来潮前14日左右；⑤排卵后，黄体形成，至月经周期第22日左右（排卵后7～8日）黄体体积和功能达高峰，直径1～2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，逐渐形成白体；⑥黄体功能衰退后，月经来潮，新的周期开始；⑶内分泌功能的周期性变化①卵巢合成及分泌的甾体激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。②雌激素的周期性变化●至月经周期第7日，卵泡分泌雌激素量逐渐增加，于排卵前达高峰，排卵后循环中雌激素暂时下降；●排卵后1～2日，黄体开始分泌雌激素，约在排卵后 7～8日（黄体成熟时）,循环中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰，此后黄体萎缩，雌激素水平急剧下降至月经期最低水平；●月经期后开始新的周期。③孕激素的周期性变化●.在卵泡期早期不合成孕酮；●排卵前分泌少量孕酮，至排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量大最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时降为卵泡期水平，月经期后开始新的周期。④雄激素的周期性变化●女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮，大部分来自肾上腺，小部分由卵巢的卵泡膜和间质合成。●排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促进非成熟卵泡闭锁并提高性欲。㈣性周期的调节1．下丘脑-垂体-卵巢轴（H.P.O轴）的神经内分泌调节下丘脑分泌GnRH，调节垂体促性腺激素释放，调节卵巢功能，卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。2．其他内分泌腺对性周期的影响H.P.O轴也受其他内分泌腺功能的影响，如甲状腺、肾上腺及胰腺的功能异常均可导致月经失调。3．H.P.O的神经内分泌活动受大脑高级中枢的调控。二．功能失调性子宫出血㈠概念当机体后内部和外界环境诸因素（如精神紧张、过度悲伤、营养不良、代谢紊乱、环境变迁、气候骤变等）影响时，通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能调节或靶细胞效应异常而导致的子宫不正常出血，称为功能失调性子宫出血（简称功血）。㈡分类1．无排卵性功血（好发于青春期和绝经过渡期）⑴子宫内膜病理改变①子宫内膜增生症 根据国际妇科病理协会（ISGP、1998）的分型为：A 单纯型增生（瑞士干酪样增生）●腺体数量增加，腺腔囊状扩大；●腺上皮为单层或假复层；●腺上皮细胞呈高柱状，无异型性；●间质也增生；●约1%发展为子宫内膜癌。B 复杂型增生●腺体增生明显，出现腺体与腺体相邻呈背靠背现象；●由于腺上皮增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长；●腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞不典型；●间质减少；●约3%发展为子宫内膜癌。C 不典型增生●不属于功血范畴；●腺上皮细胞增生，层次增多，细胞体积增大，极性紊乱，核浆比例增加，核深染，见核分裂象。②增殖期子宫内膜●子宫内膜与正常月经周期中的增生期内膜雷同；●月经周期后半期和/或月经期仍表现增生期变化。③萎缩型子宫内膜●子宫内膜菲薄，萎缩；●腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮细胞为单层立方形或低柱状；●间质少而致密，胶原纤维相对增多。⑵诊断标准①不规则子宫出血：特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量多少不定，甚至大量出血，并发贫血休克；②排除生殖器官及全身性器质性病变（如血液病）所导致的子宫出血；③基础体温呈单相型；④子宫内膜活组织检查：在经前期或月经来潮6小时内刮宫，子宫内膜呈现不同程度的增生性改变，而无孕激素拮抗征象。 ⑶治疗①防治并发症，纠正贫血，预防感染。②药物治疗A 原则●制止出血●调整周期●促进排卵B 方案选择 ●制止出血※孕激素内膜脱落止血法（适用于Hb＞90g/L）黄体酮20mg/d.M×3～5，为预防撤退出血过多可合用丙酸睾丸素25～50mg/d.M×3～5,也可辅以其他止血剂。※雌激素“内膜生长”止血法（适用于Hb＜90g/L ）苯甲酸雌二醇2～4mg.M.6～8h重复一次，直至血止或倍美力25mg，静脉或肌肉注射1～2次后迅速止血，或倍美力2.5～5.0mg（或戊酸雌二醇4～6mg）口服，每8h一次。 一般1～3d血止，血止后2～3d开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的1/3，每次减量维持2～3d当减至雌二醇1～2mg/d（或倍美力1.25mg/d）时，可按此剂量维持，直至贫血明显纠正后再用孕激素撤退，用法通孕激素内膜脱落止血法。请注意！此法主要用于青春期功血，止血同时注意纠正贫血或加用辅助止血药物。※内膜萎缩法（适用于Hb＜90g/L ）炔诺酮2. 5～5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4～8mg/d或口服避孕药2～3 片/d。 一般用药后1～3d血止或明显减少，血止后逐渐减量维持，（口服避孕药每日一片），连续用21d左右，待贫血纠正接近正常后可停药撤血。请注意！用合成孕激素制剂时若有突破性出血，可配伍小剂量雌激素：如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.※.释放孕激素的宫内节育器（曼月乐）：适用于月经过多又不要求生育者。※.一般止血法 氨甲环酸1.0×2～3次/d，出血减少后停药，或立止血1～2单位(支)/d，肌注或静注。●调整周期※．周期性孕激素撤退法安宫黄体酮8mg/d或甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×10～14，每次月经的第15d开始口服，停药后有规律的撤退出血，只要月经周期没有恢复正常，此法可一直应用。※．雌、孕激素周期序贯治疗法适用于部分绝经过渡期妇女（月经失调伴严重的更年期症状），且没有激素治疗禁忌症。倍美力0.625mg/d×21～28或戊酸雌二醇1mg/d×21，于服药第12~15d开始加服孕激素10~14d。※．口服避孕药主要适用于无生育要求，希望避孕或有高雄激素表现的功血患者。●诱导排卵氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d开始口服。③手术治疗A诊断性刮宫术适用于急性大出血或疑有子宫内膜器质性病变者。B子宫内膜切除术适用于经量多的绝经过渡期功血和激素治疗无效且无生育要求的功血。C子宫切除术 适用于系统的药物治疗无效，无生育要求的知情同意的功血患者。2、排卵性功血好发于生育年龄妇女，由于黄体功能异常导致的功血，常见有两种类型：⑴黄体功能不足①概念 是指黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短而言。②诊断标准●不规则子宫出血，特点是月经周期缩短；●无引起功血的生殖器官器质性病变；●基础体温双相型，高温相＜11d；●子宫内膜活检显示分泌期内膜腺体分泌不良，分泌反应至少落后2日。③治疗 排卵性功血主要表现经间出血，经前出血，经后出血及月经过多，目前认为：经间出血可能与排卵前雌激素高峰后的激素水平波动有关，一般出血量不多。经前出血和经后出血可能原因是黄体功能不足或黄体萎缩不全，也可能雌激素分泌不足使子宫内膜不能及时修复。据此治疗建议：●促进卵泡发育和排卵结合雌激素0.625mg/d..o×5～7d，月经第5d开始；氯米酚50mg/d..o×5,月经第5d开始。●延长黄体期，提高分泌孕酮功能绒促性素5000～10000∪，在监测到卵泡成熟时，一次或分两次肌注；HCG1000～2000∪/隔d.M×5，基础体温上升后开始。●黄体功能替代疗法 黄体酮10mg/d.M×10～14排卵后开始。●黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗溴隐亭2.5 ～5.0mg/d..o（最大量7.5 mg/d）⑵子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）①概念 由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，导致黄体萎缩不全，子宫内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。②诊断标准 ●不规则子宫出血 特点是经期延长，≥10d且出血量多 ； ●排除生殖器官器质性病变； ●基础体温呈双向型； ●病理检查 月经期第5～6d（正常时第3～4d分泌期子宫内膜已全部脱落）仍能见残留的分泌期内膜与新增生的内膜混合共存。③治疗●调节H-P-O轴反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落； 醋酸甲羟孕酮10mg/d..o×10d从排卵后第1～2d或下次月经前10～14d开始。●调整月经周期，对无生育要求者。 口服避孕药1片/d.o×21从月经周期第5d开始。

高催素血症是临床常见的生殖内分泌疾病，血清催乳素（prolactin）PRL水平高于1.14nmol/l。临床常见闭经，泌乳，月经频发，月经稀少，不孕，性功能减退，头痛，肥胖等症状。一．PRL病因常见原因可归纳为生理性、病理性、药理性和特发性四类。（一）生理性1. PRL是应激激素，呈脉冲式分泌，有睡眠—觉醒周期性改变，夜间分泌高于白天，一般人体内PRL水平在早晨5:00-7:00最高，9：00-11：00最低，下午较上午高，故临床上取血测定PRL的最佳时间为上午9:00-11:00。2. 月经周期中PRL分泌黄体期达高峰，卵泡期低水平。3. 妊娠足月时分泌水平增加10倍，分娩前开始下降，分娩后再次升高，产后2小时左右达高峰。4. 在应激状况下PRL分泌显著增加，如激动，紧张，高蛋白饮食，性交，哺乳，乳头刺激和睡眠障碍均可导致血清PRL水平升高。(二)药理性凡是干扰DA(多巴胺，dopamine,DA)合成，代谢，重吸收或阻断DA与受体结合的药物，均可通过拮抗PIF（下丘脑催乳素抑制因子）或增强PRF(催乳素释放因子)，从而促进PRL分泌导致高催乳素血症，此类情况血清PRL水平一般都低于4.45nmol/l。1. 雌激素长期使用雌激素者，药物直接作用于垂体催乳素细胞，促进PRL合成与释放，故PRL升高，但一般认为口服避孕药雌激素含量较低，不影响PRL水平。2. DA受体或H2受体阻断药（1） 抗精神病药物 胃动力药吗丁啉，甲氧氯普胺与西米替丁等H2受体阻断剂能阻断垂体泌乳素细胞DA受体，导致DA对PRL释放抑制的减弱，从而促进PRL分泌。（2） 镇静剂 血压药利血平，单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼)，甲基多巴等使中枢神经系统DA含量下降，导致PRL分泌，释放增多。3.抑制DA代谢 阿片类制剂刺激下丘脑阿片受体抑制DA代谢。4.其它 抗过敏药(扑尔敏)，镇静药(氯丙嗪)，抗结核药及药物流产药(米非司酮)等，亦可导致血清PRL水平升高。（三）病理性病理性PRL升高主要见于下丘脑-垂体疾病，系统性疾病，异位PRL生成等原因。1. 下丘脑病变 凡阻断多巴胺由垂体柄门脉系统进入垂体前叶细胞的各种原因均可导致血清PRL升高，如(1)常见有颅咽管瘤，神经胶质瘤，结节病，结核等，可压迫垂体柄，使传递至垂体的多巴胺下降。(2)颅脑放射治疗后下丘脑功能受损也可影响多巴胺合成。2.垂体疾病（1） 垂体肿瘤 垂体微腺瘤约40% 为催乳素瘤，是引起年青女性高PRL血症最常见的原因。（2） 其他肿瘤 包括生长激素瘤，促肾上腺皮质激素瘤可引起TRH升高刺激PRL分泌增加。（3） 另外，阻断垂体柄门脉系统的疾病，如空蝶鞍综合症，结节病，肉芽肿病，炎性病变等均可使正常垂体受挤压影响门脉血流，从而降低垂体前叶DA浓度，引起PRL升高。3．系统性疾病（1）原发性甲状腺功能减退 外周血T3、T4水平减低，通过反馈调节机制导致T1丘脑TRH分泌增多，刺激垂体合成与分泌PRL增加，TRH还可能通过抑制DA分泌而使PRL升高。（2）慢性肾功能衰竭患者20%-30%合并高PRL血症，与PRL肾脏代谢清除率下降及PRL产生过多相关，肾功能衰竭时不能正常代谢和灭活激素，高氮质血症叶改变了垂体催乳素细胞对DA的敏感性，使得PRL分泌受抑制程度减少。（3）严重肝病，肝硬化等亦可影响DA的代谢引起血清PRL升高。肝性脑病时假神经递质形成增多，PIF作用减弱导致血清PRL水平升高。（4）某些肿瘤，如肾上腺瘤，支气管瘤，卵巢囊性畸胎瘤等肿瘤细胞可引起PRL基因转录启动，分泌大量PRL导致高PRL血症。4．神经源性 胸壁病变，带状疱疹神经炎和乳腺手术等通过自主神经刺激干扰中枢神经通路促进PRL分泌。5其它（1） PCOS患者约30%伴有高PRL，与长期持续的雌激素水平刺激有关。（2） 短暂性的高PRL血症与黄体功能不全和不孕有关，其特点为基础PRL和夜间一过性PRL水平升高。（四）特发性1．概念 特发性高催乳素血症指血清PRL升高（通常＜4.45nmol/l）,垂体、中枢神经和系统检查阴性而伴有泌乳，月经稀发，闭经等症状。2．病因 发病可能与PRL分子存在异型结构相关。血循环中存在大分子PRL(分子量40-60KDa,由糖基化PRL二聚体及三聚体形成的)和大大PRL分子(PRL与免疫球蛋白聚合形成，分子量大于100KDa),这两种PRL大分子都不能通过毛细血管壁与靶细胞受体结合，在体内没有生物学效应，但其半衰期长易在循环中累积，导致免疫活性测定的PRL升高。3．此病具有自限性。二．治疗原则 高催乳素血症目前仍以药物治疗为主，手术治疗及放疗为辅，根据病理性高催乳素血症血清PRL水平，临床症状以及有无生育要求等个体化原则进行选择治疗。（一）原发病治疗 对异位妊娠，恶性肿瘤，甲状腺功能减退，肾功能衰竭等引起的异位催乳素分泌需要针对原发病治疗。（二）随访观察若PRL轻度升高，月经规律，又不欲生育者可暂行观察。（三）首选药物治疗1.适应症 凡有闭经，低雌伴激素状态，不育及垂体微腺瘤，或伴头痛等。2.治疗方案溴隐亭（BCT）2.5mg,1-2次/d.o,3个月为一疗程，约服药一周后，若PRL水平不能降至正常，可增加剂量至每天7.5—10mg.(大剂量时应每天分2-3次给予)3注意事项（1）药物从小剂量开始，逐渐递增。（2）药物以口服为主，如不能耐受口服者，可阴道给药。（3）用药治疗者应密切监测疗效，副反应及注意随访。（4）用药前注意检查肝胆功能。（5）要警惕溴隐亭治疗的严重不良反应腹膜纤维化等。（四)手术治疗或放疗1.适应症 对垂体巨腺瘤引起压迫 症状出现视野缺损，头痛，呕吐或药物治疗效果不佳或不能难受药物治疗者，可考虑采用手术治疗，不适于手术者采用放疗。2．手术不能治愈全部腺瘤，目前世界上只能治愈90%的微腺瘤和50%巨腺瘤。术后5年的复发率均在20%-25%。（五)治疗目标1. 抑制催乳素分泌。2. 恢复正常月经及排卵或受孕。3. 减少乳汁分泌。4. 改善视觉障碍等。